Обзор методов лечения

Лечение может быть консервативное, медикаментозное — или операция, то есть хирургическое вмешательство. В качестве хирургического лечения применяются два способа: каротидная эндартерэктомия (удаление атеросклеротической бляшки) и стентирование (механическое расширение и укрепление стенок сонной артерии путем установки стента).

Стент — специальная, изготовленная в форме цилиндрического каркаса упругая металлическая или пластиковая конструкция, которая помещается в просвет полых органов и обеспечивает расширение участка, суженного патологическим процессом. Стент обеспечивает проходимость физиологических жидкостей, расширяя просвет полого органа (артерии, пищевода, кишечника, желчевыводящих путей и мочеточника). Эффект стентирования сильнее и продолжительнее, чем при баллонной дилятации, при этом снижается риск повторного стеноза или перфорации.

Выбирая метод лечения, врач учитывает множество факторов, среди которых, прежде всего – наличие сопутствующих заболеваний, возраст больного, общее состояние и даже профессия. Так или иначе, хирургическое лечение бывает необходимым в тех случаях, когда стеноз достиг более 50%, то есть в мозг уже поступает через сонную артерию в два раза меньше крови, чем необходимо.

Выраженность сужения (степень стеноза) принято обозначать в процентах. Например, здоровая артерия не имеет сужений, это 0%. Атеросклеротическая бляшка перекрывает сосуд, сужая его просвет и ограничивая таким образом кровоснабжение. При обследовании сонной артерии определяют степень сужения, то есть насколько бляшка перекрывает просвет. Например, если в диагнозе имеется фраза «стеноз 60% правой ВСА», это означает, что просвет внутренней сонной артерии сужен на 60% и в мозг поступает только 40% крови от необходимого объема.
Наиболее опасными для здоровья являются сужения более 70%. Такое сужение называется гемодинамически значимым, т.е. приводящим к нарушению кровоснабжения мозга. В подобной ситуации необходимо хирургическое лечение. Медикаментозная терапия как самостоятельный метод лечения в данном случае не будет эффективна.

Риск развития инсульта (%) в зависимости от степени сужения артерии в течение 5 лет

Риск развития инсульта по статистике увеличивается с ростом степени сужения внутренней сонной артерии атеросклеротической бляшкой. Максимальный риск инсульта на протяжении 5 лет приходится на сужения от 75 до 94% и составляют 18,5% вероятности инсульта у так называемых «бессимптомных» поражениях сонных артерий и 27,1% вероятности повторного инсульта у «симптомных» поражений (т.е. тех поражений, которые уже приводили к инсульту).

Каротидная эндартерэктомия: проверено, но… старомодно

Каротидная эндартерэктомия (КЭАЭ) – это удаление атеросклеротической бляшки со стенок артерии. Данная методика была предложена в 1953 году американским хирургом, профессором Майклом Де Бейке.

С тех пор методика доказала эффективность хирургического лечения (т.е. устранения сужения в сонной артерии) по сравнению только с одним медикаментозным лечением. До сих пор данный метод хирургического лечения продолжают использовать во многих клиниках во всем мире, в том числе и в нашей стране. Основным его преимуществом является относительная простота самой операции и дешевизна.

Но при этом данная операция остается довольно травматичной – чтобы добраться до сонной артерии, хирург делает разрез на шее. А это значит, что возможно повреждение черепных нервов, что может привести к возникновению целого ряда осложнений, в том числе парезов лицевой мускулатуры, нарушению глотания даже к потере голоса. Поэтому подобная операция крайне нежелательна для людей, чья профессиональная деятельность связана с голосом и с большими голосовыми нагрузками.

Кроме того, в большинстве случаев операция выполняется под общим наркозом, что бывает небезопасно для пациентов с сопутствующими заболеваниями, например с ишемической болезнью сердца. И самое неприятное, что после КЭАЭ по статистике часто возникают инфаркты миокарда. Значимым недостатком этого метода является также длительный реабилитационный период, особенно когда возможности организма к восстановлению после травматичной операций снижены в результате возрастных изменений или по каким-то другим причинам.

Схема каротидной эндартерэктомии

  • Этап каротидной эндартерэктомииосуществляется выделение общей и внутренней сонных артерий

  • Этап каротидной эндартерэктомииЭтап каротидной эндартерэктомии

  • Фрагменты удаленной внутренней стенки сонной артерии пораженной атеросклерозом

Часто пациенты с поражением сонных артерий имеют в качестве сопутствующей патологии заболевание сердца – ишемическую болезнь. Она проявляется болями за грудиной и стенокардией. Стенокардия чаще всего возникает при физической нагрузке или после эмоциональных переживаний, на фоне стресса. Ишемическая болезнь сердца является серьезным фактором развития осложнений КЭАЭ, в том числе и в результате применения общего наркоза.

Стентирование: современно, эффективно и главное — безопасно

Это более молодая методика по сравнению с каротидной эндартерэктомией. Она была предложена в 1994 году и на сегодня является самым современным хирургическим методом лечения стенозов сонной артерии.

Стентирование относится к разделу эндоваскулярной хирургии (то есть проникновение внутрь сосуда без разреза). Доступ к сосуду осуществляется через прокол в лучевой артерии на запястье или в бедренной артерии на ноге.

Стентирование выполняется под местным обезболиванием, что уже само по себе снижает вероятность осложнений. В процессе операции пациент может разговаривать с врачом и если пожелает — наблюдать за ходом операции на мониторе. В самом начале пациент ощущает лишь укол от шприца с местным обезболивающим, а все последующие манипуляции для него будут уже не чувствительны.

Схема выполнения стентирования внутренней сонной артерии

После обезболивания выполняется пункция (прокол) артерии в зоне паховой складки или в области запястья, обычно с правой стороны. В артерию устанавливают специальную трубочку – интродьюсер, чуть меньше 3 мм в диаметре, однако этого достаточно для доставки в сонную артерию необходимого инструмента.

В ходе стентирования обязательно должен использоваться специальный инструментарий, защищающий сосуды головного мозга от вероятной эмболии. В большинстве случаев это так называемые фильтры, которые сохраняя кровоток на протяжении всей операции, улавливают опасные частицы атеросклеротической бляшки — эмболы, которые могут закупорить мелкие сосуды. В особо сложных случаях врач при стентировании может использовать устройство, на время полностью перекрывающее кровоток в сонной артерии – но не более чем на 5-6 минут, чтобы не повлиять на работу головного мозга.

Эмболия сосудов головного мозга – попадание чужеродного фрагмента (в нашем случае это либо фрагмент атеросклеротической бляшки, либо тромб) с током крови в более мелкие сосуды головного мозга. Данная ситуация приводит к развитию острого нарушения мозгового кровообращения и инсульту. Подобная эмболия часто развивается спонтанно в повседневной жизни у пациентов с атеросклерозом сонных артерий (см. раздел «О болезни»). Однако не стоит забывать, что эмболия может быть спровоцирована и самой операцией: КЭАЭ или стентированием. Поэтому врач должен заранее оценить все вероятные риски и принять все необходимые меры для защиты пациента от возможных осложнений.

Фото защитного устройства — фильтра FilterWire

Фото защитного устройства – фильтра AccuNet, извлеченного из внутренней сонной артерии после стентирования. Фильтр содержит опасные фрагменты атеросклеротической бляшки

К сожалению, не все врачи используют защитные устройства во время операции. Как обычно, это связано прежде всего со стремлением сэкономить. Однако получается, что эта экономия происходит в первую очередь за счет здоровья и безопасности самого пациента. В нашем центре каждое стентирование выполняется с использованием защитных устройств в 100% случаев.

После установки защитного устройства в артерию, непосредственно в зону сужения устанавливается стент. Это специальная металлическая трубочка, напоминающая свернутую в рулон сетку-рабицу, которая раскрывается до необходимого диаметра внутри артерии. Существует огромное количество стентов, специально разработанных для сонных артерий. Принципиальным на сегодня является одно требование — стент должен быть саморасширяющимся.

  • Cтент с открытой ячейкой — AccuLink
  • Плетеный стент — WallStent
  • Стент с закрытой ячейкой — Xact

Саморасширяющийся стент доставляется в артерию в сложенном состоянии в специальной системе доставки (тонкой трубочке). После размещения системы доставки со стентом в зоне сужения, врач выполняет процедуру имплантации стента, т.е. высвобождает стент из системы доставки.

Очень важно уделять внимание выбору стента. Ведь каждый пациент уникален и подбор стента должен быть индивидуальным в каждом случае. Помимо гибкости, которая является принципиально необходимым качеством, стенты имеют различный дизайн. Дизайн стента – это конструкция ячеек. На сегодняшний день есть стенты с «открытым», «закрытым» и «гибридным» дизайном ячеек. Дизайн стента влияет на его свойства: гибкость, доставляемость, способность повторять контуры артерии в зависимости от ее анатомии, способность прилегать к стенкам артерии, способность покрывать зону атеросклеротической бляшки. В оптимальном варианте стент должен подбираться в зависимости от характера поражения сонной артерии и от ее анатомии. К сожалению, во многих клиниках врачи выбирают стент по принципу «что есть сейчас под рукой». Но в тех учреждениях, где безопасность пациента ценится превыше всего, врач располагает всем необходимым набором стентов.

  • Этапы раскрытия стента

Сегодня по всему миру растет количество сторонников стентирования стенозов сонных артерий. Например в быстро растущем и развивающемся Китае, более чем в 95% случаев стенозы сонных артерий лечат именно стентированием. Во многих немецких клиниках данный метод лечения атеросклероза сонных артерий также очень популярен. В Соединенных Штатах Америки количество данных операций увеличивается каждый год благодаря одобрению, полученному в 2004 году от Управления по контролю за продуктами и лекарствами США (FDA – Food and Drug Administration).

  • Вид операционной во время стентирования из комнаты управления
  • Стентирование внутренней сонной артерии — врач оценивает результат после установки стента
  • Ангиограмма стеноза внутренней сонной артерии до стентирования
  • Ангиограмма внутренней сонной артерии после стентирования

FDA (Food and Drug Administration) — Управление по контролю за продуктами и лекарствами в США – одна из самых строгих в мире организаций по контролю качества продуктов, лекарств, инструментов, медицинских технологий и стандартов оказания медицинской помощи. Без разрешения FDA на территории США не может применяться ни одна методика лечения. Для получения этого разрешения требуются многолетние испытания. Каждый из этапов жестко контролируется FDA. Только получив убедительные данные об эффективности методики лечения, FDA выдает разрешение на использование методики в повседневной практике.

Не забываем о лекарствах

Медикаментозное лечение, т.е. лечение при помощи таблеток, наиболее эффективно при стенозах сонных артерий до 50%. В случае выявления сужения в сонной артерии более 50% врач должен при выборе оптимального метода лечения ориентироваться на наличие или отсутствие проявлений заболевания, то есть недомоганий у пациента. Но даже если назначена операция, отказываться от медикаментозной терапии ни в коем случае нельзя, т.к. прием таблеток – это половина успеха. На сегодняшний день проведено множество крупнейших исследований, доказывающих в среднем на 56% преимущество медикаментозной терапии в сочетании с хирургическим лечением (стентирование или КЭАЭ) по сравнению с отдельной взятой медикаментозной терапией.

К сожалению только лекарствами нельзя вылечить атеросклероз полностью. Может быть, в обозримом будущем эта ситуация изменится в лучшую сторону, во всяком случае, работа в этом направлении ведется. Но даже на сегодня медикаментозное лечение отнюдь не бесполезно! Напротив, лекарства позволяют долгое время держать ситуацию под контролем. Современные препараты способны значительно замедлять рост атеросклеротической бляшки и тем самым уменьшать скорость сужения артерии. Также лекарства помогают защитить от образования тромбов (сгустков крови) в месте сужения артерии и тем самым также предохраняют от инсульта.

Медикаментозная терапия еще более эффективна в сочетании с ведением правильного образа жизни. Отказываясь от курения, злоупотребления алкоголем, добившись снижения веса при его избытке, снижая количество потребляемой соли и жирной пищи, можно существенно уменьшить нагрузку на Ваши сонные артерии и замедлить рост бляшек.

Но в любом случае, не стоит забывать о главном – уже имеющееся заболевание требует не реже, чем раз в год проходить специальные обследования (ультразвуковое исследование, КТ или ангиографию), а в случае изменения ситуации в худшую сторону, т.е. при увеличении степени сужения сонной артерии – нужно вовремя решаться на более кардинальные, современные и эффективные меры лечения.